ASUHAN KEPERAWATAN PADA
ANAK DENGAN “KEJANG DEMAM”
LANDASAN TEORI
- DEFINISI
Kejang adalah perubahan fungsi otak mendadak dan sementara sebagai akibat dari aktivitas neuronal yang abnormal dan pelepasan listrik serebral yang berlebihan.
Demam ialah meningkatnya temperature tubuh secara abnormal
Kejang demam (febrile convulsion) ialah bangkitkan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium.
- EPIDEMOLOGI
Kejadian kejang demam diperkirakan 2-4% di AS, Amerika selatan, dan Eropa barat. Di Asia dilaporkan lebih tinggi. Kira-kira 20% kasus merupakan kejang demm kompleks. Umumya kejang demam timbul pada tahun kedua kehidupan (17-23 bulan).
- FAKTOR RESIKO
Faktor resiko kejang demam pertama yang penting adalah demam. Selain itu terdapat riwayat kejang demam pada orang tua dan saudara kandung perkembangan terlambat, problem pada masa neonatus, anak dalam perawatan khusus, dan kadar natrium rendah.
- ETIOLOGI
Hingga kini belum diketahui dengan pasti. Demam sering disebabkan infeksi saluran pernapasan atas, otitis media, pneumonia, gastroententis, dan infeksi saluran kemih. Kejang juga dapat terjadi pada bayi yang mengalami kenaikan suhu sesudah vaksinasi contohnya vaksinasi campak, akan tetapi sangat jarang.
- MANIFESTASI KLINIS
Kebanyakan kejang demam berlangsung singkat, bilateral, serangan klonik atau tonik-klonik. Umumnya kejang berhenti sendiri. Begitu kejang berhenti, anak tidak memberi reaksi apapun untuk sejenak tetapi setelah beberapa detik atau menit anak terbangun dan sadar kembali tanpa adanya kelainan saraf. Adapula kejang yang berlangsung lama dan mungkin terjadi kerusakan sel saraf yang menetap.
- KLASIFIKASI
Pichard dan Mc Greak membagi kejang demam menjadi kejang demam sederhana dan kejang demam atipikal
Yang tergolong kejang demam sederhana ialah :
1. penderita dengan neurologis normal
2. umur 6 bulan - 4 tahun
3. suhu 1000F atau lebih
4. kejang simetris
5. kejang berlangsung < 30 menit
6. setelah kejang, neurologis normal
7. ECG normal setelah tidak demam
Penderita kejang demam yang tidak memenuhi kriteria seperti diatas digolongkan kedalam kejang demam atipikal
Disub bagian saraf anak, bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Jakarta, kriteria Livingstone setelah dimodifikasi dipakai pedoman untuk membuat diagnosis kejang demam sederhana yaitu :
1. Umur anak ketika kejang antara 6 bulan-4 tahun
2. Kejang berlangsung sebentar, tidak melebihi 15 menit
3. Kejang bersifat umum
4. Kejang timbul didalam 16 jam pertama
5. Pemeriksaan neurologis sebelum dan sesudah kejang tidak menunjukkan kelainan
6. Pemeriksaan EEG yang dilakukan sedikitnya 1 minggu setelah suhu mormal tidak menunjukkan kelainan
7. Frekuensi bangkitan kejang dalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali.
- PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam pertama. Pada bayi-bayi kecil seringkali gejala meningitis tidak jelas sehingga fungsi lumbal harus dilakukan pada bayi berumur <6 bulan, EEG ternyata kurang mempunyai nilai prognostic. EEG abnormal tidak dapat digunakan untuk menduga kemungkinan terjadinya epilepsi atau kejang demam berulang dikemudian hari. Saat ini pemeriksaan EEG tidak dianjurkan untuk pasien kejang demam sederhana.
- PENATALAKSANAAN
1. Pengobatan Fase Akut
Seringkali kejang berhenti sendiri. Pada waktu kejang pasien dimiringkan untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan, dan buka semua pakaian yang ketat. Jalan nafas harus bebas agar oksigenisasi terjamin. Perhatikan keadaan vital seperti kesadaran, tekanan darah, suhu, pernapasan dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan kompres air dingin atau pemberian antipiretik. Obat yang paling cepat menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan intravena atau intrarektal
2. Mencari dan Mengobati Penyebab
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis terutama pada pasien kejang demam yang pertama. Walaupun demikian kebanyakan dokter melakukan fungsi lumbal hanya pada kasus yang dicurigai sebagai meningitis, misalnya bila ada gejala meningitis atau bila kejang demam berlangsung lama.
3. Pengobatan Profilaksis
a. Profilaksis Interitoen
Diberikan diazepam secara oral dengan dosis 0,3-0,5 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis saat pasien demam. Diazepam juga dapat diberikan secara intrarektal setiap 8 jam sebanyak 5 mg (BB<10kg) dan 10 mg (BB>10kg) setiap pasien menunjukkan suhu >38,50C
b. Profilaksis Terus-menerus
Profilaksis terus menerus setiap hari dengan fenobarbital 4-5 mg/kg BB/hari dibagi dalam 2 dosis. Obat lain dapat digunakan adalah asam valproat dengan dosis 15-40 mg/kg BB/hari. Antikonvulsan profilaksis terus menerus diberikan selama 1-2 tahun setelah kejang terakhir dan dihentikan selama 1-2 bulan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK
DENGAN “KEJANG DEMAM”
I. PENGKAJIAN
Ø Identitas
- Identitas Klien
Nama : An. C.S
TTL/Usia : Rumangan, 28 Januari 2001/ 7 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Rumangan Atas jaga VII Tareran
Tanggal masuk : 20 Mei 2008
Tanggal pengkajian : 20 Mei 2008
- Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. V. L
Umur : 23 tahun
Alamat : Rumangan Atas jaga VII Tareran
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT
Ø Riwayat Penyakit
- Keluhan Utama
Panas, SB : 37,80C, kejang-kejang
- Riwayat Penyakit Sekarang
Oleh ibu, anak mulai panas 2 hari yang lalu, mual dan muntah-muntah dirumah, tetapi sejak tadi malam panas datang lagi dan tidak pernah turun. Panas tinggi dan disertai panas sekitar 2 jam. Oleh keluarga penderita dibawa ke RS dan dirawat dibagian pediatrik.
- Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1. Kehamilan
- Umur : 23 tahun
- Keadaan : baik
- Apakah ibu pernah mengonsumsi obat-obatan dan rokok : tidak pernah
- Kebiasaan ibu : menjelang trimester III, ibu mulai berolahraga dipagi hari (jalan pagi)
- Kesehatan ibu saat hamil : Baik, tidak pernah mengalami penyakit yang menganggu kehamilan
- Imunisasi TT 2X
2. Riwayat Kelahiran
- Kamanya kelahiran : pada kala II berlangsung kuang lebih 1/2 jam, pada multi 1/2 jam
- Jenis dan kamanya partus : lahir kepala 1 1/2 jam
- Jenis pertolongan persalinan : persalinan normal
- Berat badan lahir : 3100 gr
3. Riwayat Perkembangan Anak
- Umur membalikan badan : 4 bulan
- Merangkak : 6 bulan
- Belajar duduk :10 bulan
- Belajar berdiri : 11 bulan
- Belajar berjalan : 13 bulan
- Berjalan sendiri : 16 bulan
- Imunisasi : Lengkap
No
|
Jenis Imunisasi
|
Waktu pemberian
|
Reaksi setelah pemberian
|
1
|
BCG
|
1 bulan
|
-
|
2
|
DPT (I,II,III)
|
1 bulan
|
panas
|
3
|
Polio (I,II,III,IV)
|
2 bulan
|
-
|
4
|
Campak
|
5 bulan
|
-
|
5
|
Hepatitis
|
5 bulan
|
-
|
II. Data Dasar Pengkajian
- Nutrisi dan Cairan
Sebelum sakit = makan : Nasi, bubur, ikan, sayur, buah (nafsu makan baik)
minum : air putih, susu
Sesudah sakit = makan : anak kurang nafsu makan
minum : anak tidak suka minum
- Eliminasi
Sebelum sakit = BAB : 1-2 X/hari
BAK : 3-4 X/hari
Sesudah sakit = BAB : saat pengkajian penderita belum BAB
BAK : 2-3 X/hari
- Aktivitas
Semua aktivitas dibantu orang tua
- Istirahat dan Tidur
Pola tidur : tidur siang kurang lebih 3 jam
tidur malam10-11 jam
Saat sakit penderita sulit tidur karena suhu badan tinggi
- Personal Higiene
Bersih, rapih, tidak ada masalah
- Aktivitas bermain
Biasanya anak bermain berkelompok
- Neurosensori
Sebelum kejang : anak tidak memberi reaksi apapun tentang adanya kelainan neurosensori
Saat kejang : bola mata terbalik keatas dengan disertai kekalunan dan kelemahan
Sesudah kejang : anak tidak memberi repon apapun
- Pernapasan
Respirasi : 26 X/m
Tidak ada pernapasan cuping hidung
- Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : compor mentis
TTV : sb : 37,8 0C
Respirasi : 26 X/m
Nadi : 120 X/m
Berat badan : 16 kg
- Pemeriksaan Head to toe
- Kepala
- bentuk simetris
- tidak ada kelainan yang nampak
- Mata
- letak kedua mata simetris kiri/kanan
- sklera tidak anemis
- konjungtiva pucat
- Telinga
- bentuk : simetris kanan dan kiri
- pendengaran baik
- sekret kurang
- Hidung
- penciuman baik, tidak ada pernapasan cuping hidung
- bentuk simetris
- mukoza hidung berwarna merah muda
- Mulut
- gigi lengkap, tidak ada caries
- mukoza mulut tampak kering
- tonsil tidak hiperemi
- Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar
- Thorax
- cor bising kurang
- pulmo : gerakan dada simetris, suara pernapasan vesikuler, tidak ada kesulitan pernapasan. Ronchi (-), whezeng (-)
- Abdomen
Lemas dan datar, tidak kembung
- Ekstremitas
- atas : adanya ketegangan otot/kalium otot
- bawah : adanya ketegangan otot/kekalunan otot
Ø Data penunjang
Ø Pengelompokan Data
Data subjektif :
- orang tua mengungkapkan badan anaknya terasa panas
- orang tua mengungkapkan nafsu makan anak berkurang
- orang tua mengungkapkan anaknya mengalami kejang
- orang tua bertanya-tanya tentang keadaan anaknya, bagaimana cara pencegahan dan pengobatan
Data objektif :
- Sb >37,80C
- Terjadi kejang
- Mual dan muntah
- Porsi makan tidak dihabiskan
- Nampak sesak
- Orang tua bertanya-tanya tentang penyakit anaknya
- Pasien teraba panas
- Orang tua tampak cemas
Ø Analisa Data
Data
|
Penyebab
|
masalah
| ||||||
Data subjektif :
- orang tua mengungkapkan badan anaknya terasa panas
Data objektif :
- Sb >37,80C
- Pasien teraba panas
|
Proses infeksi
Menganggu pusat
pengaturan suhu tubuh
Peningkatan suhu tubuh
|
Hipertermi
| ||||||
Data subjektif :
Orang tua mengungkapkan anaknya mengalami kejang
Data objektif :
Terjadi kejang
|
Kejang
Kerja otot terkendali
Dapat terjadi trauma
|
Resiko tinggi cedera
| ||||||
Data subjektif :
Orang tua mengungkapkan nafsu makan anak berkurang
Data objektif :
Mual dan muntah
Porsi makan tidak dihabiskan
|  Kejang
Vomiting center terganggu
Nausea, anoreksia
Gangguan nutrisi
|
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
| ||||||
Data subjektif :
orang tua bertanya-tanya tentang keadaan anaknya, bagaimana cara pencegahan dan pengobatan
Data objektif :
Orang tua tampak cemas
| Proses penyakit
Hospitalisasi dan kurang
terpajan informasi
|
Kurang pengetahuan
|
Diagnosa Keperawatan Dan Patoflow Kejang Demam
- peningkatan suhu badan berhubungan dengan proses infeksi
- resiko cedera berhubungan dengan kejang
- gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan neusea dan anoreksia
- kurang pengetahuan orang tua mengenai penyakit berhubungan dengan proses penyakit
ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAM PADA An. R DI MELATI 2 INSKA RSUP DR. SARDJITO
DEFINISI
Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal > 38ºC) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium.
KLINIS
Kejang demam terjadi pada 2-4% anak berusia 6 bulan - 5 tahun. Kejang disertai demam pada bayi < 1 bulan tidak termasuk kejang demam. Jika anak berusia < 6 bulan atau > 5 tahun mengalami kejang didahului demam, pikirkan kemungkinan lain seperti infeksi SSP, atau epilepsi yang kebetulan terjadi bersama demam. Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang saat demam, tidak termasuk dalam kejang demam.
Kejang demam dibagi atas 2 jenis:
1. Kejang demam sederhana (simple febrile seizure); yaitu :
Kejang demam yang berlangsung singkat, < 15 menit dan umumnya akan berhenti sendiri. Kejang berupa kejang umum tonik atau klonik, tanpa gerakan fokal. Kejang demam tidak berulang dalam 24 jam. Kejang jenis ini merupakan 80% dari seluruh kejang demam
2. Kejang demam kompleks (complex febrile seizure); yaitu :
Kejang dengan salah satu ciri berikut :
a. Kejang lama > 15 menit
b. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial
c. Berulang atau lebih dari satu kali dalam 24 jam
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin; dilakukan untuk evaluasi penyebab demam, atau keadaan lain; misalnya pemeriksaan darah perifer, elektrolit dan gula darah. Punksi lumbal dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan
kemungkinan meningitis; risiko meningitis bakterialis adalah 0.6% - 6.7 %. Jika yakin klinis bukan meningitis, tidak perlu dilakukan.
Mengingat manifestasi klinis meningitis sering tidak jelas pada bayi maka pada:
1. Bayi < 12 bulan sangat dianjurkan punksi lumbal
2. Bayi antara 12 – 18 bulan dianjurkan
3. Bayi > 18 bulan tidak rutin
EEG tidak direkomendasikan karena tidak dapat memprediksi berulangnya kejang atau memperkirakan risiko epilepsi dikemudian hari. Pemeriksaan EEG dapat dilakukan pada kejang demam tak khas; misalnya pada anak usia > 6 tahun atau kejang demam fokal.
Pencitraan seperti foto X ray, CT scan atau MRI kepala hanya dilakukan jika ada:
1. Kelainan neurologik fokal menetap (misal hemiparesis)
2. Paresis n.VI (n. abdusens) - bola mata tidak dapat melirik ke lateral
3. Papiledema
PENATALAKSANAAN
Saat kejang
Umumnya kejang berlangsung singkat dan berhenti sendiri. Jika masih kejang diberikan diazepam intravena 0.3 – 0.5 mg/kg.bb iv diberikan dalam waktu 3 – 5 menit, dosis maksimal 20 mg. Atau diazepam per rektal 5 mg. untuk anak dengan berat badan < 10 kg,. dan 10 mg. jika berat badan > 10 kg. Atau diazepam per rektal 5 mg. untuk usia < 3 tahun dan 7.5 mg. untuk usia > 3 tahun. Jika setelah pemberian diazepam per rektal kejang belum berhenti, dapat diulang dengan dosis sama setelah selang waktu 5 menit. Jika setelah dua kali pemberian diazepam per rektal masih belum berhenti, dianjurkan ke rumah sakit.
Di rumahsakit :
Diberikan diazepam intravena 0.3 – 0.5 mg/kg.bb. Jika masih tetap kejang, berikan fenitoin intravena 10-20 mg/kg.bb/kali dengan kecepatan 1 mg/menit atau < 50 mg/menit. Jika berhenti dosis selanjutnya fenitoin 4-8 mg/kg.bb/hari dimulai 12 jam setelah dosis awal. Jika masih belum berhenti, rawat di ruang intensif.
Pemberian obat saat demam
Tidak ada bukti bahwa pemberian antipiretik mengurangi risiko kejang demam; tetapi dapat diberikan parasetamol dengan dosis 10 -15 mg/kg.bb/kali diberikan 4 kali sehari, tidak lebih dari 5 kali sehari. Obat lain ibuprofen dengan dosis 5-10 mg/kgbb/kali, 3 – 4 kali sehari.Asam asetil salisilat tidak dianjurkan terutama pada usia < 18 bulan karena risiko sindrom Reye Diazepam oral 0.3 mg/kg.bb tiap 8 jam saat demam menurunkan risiko berulangnya kejang demam pada 30% - 60 % kasus, begitu pula diazepam rektal 0.5 mg/kg.bb setiap 8 jam pada suhu > 38.5ºC. Hati-hati dengan efek samping ataksia, iritabel dan sedasi berat yang terjadi pada 25% - 39% kasus. Fenobarbital, fenitoin dan karbamazepin saat demam tidak berguna untuk mencegah kejang demam.
Pengobatan rumat/pencegahan/profilaksis
Diberikan jika:
1. Kejang lama > 15 menit
2. Ada kelainan neurologis nyata sebelum atau sesudah kejang, misalnya paresis Todd, cerebral palsy, retardasi mental, hidrosefalus.
3. Kejang fokal
Dipertimbangkan jika:
1. Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam
2. Terjadi pada bayi < 12 bulan
3. Kejang demam ≥ 4 kali/tahun
Jenis obat :
Pilihan pertama saat ini ialah asam valproat dengan dosis 15-40 mg/kg.bb/hari dibagi 2-3 dosis; atau fenobarbital 3-4 mg/kg. bb/hari dibagi dalam 1-2 dosis. Asam valproat dapat menyebabkan gangguan fungsi hati pada sebagian kecil kasus terutama pada usia < 2 tahun; fenobarbital dapat menimbulkan gangguan perilaku dan kesulitan belajar pada 40% - 50% kasus.
Lama pengobatan:
Diberikan selama 1 tahun bebas kejang; kemudian dihentikan bertahap dalam 1-2 bulan.
PROGNOSIS
Risiko cacad akibat komplikasi kejang demam tidak pernah dilaporkan. Perkembangan mental dan neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang sebelumnya normal. Ada penelitian retrospektif yang melaporkan kelainan neurologis pada sebagian kecil kasus, biasanya terjadi pada kasus dengan kejang lama atau kejang berulang. Kematian akibat kejang demam tidak pernah dilaporkan.
Risiko berulang
Faktor risiko berulangnya kejang demam :
1. Riwayat kejang demam dalam keluarga
2. Usia < 12 bulan
3. Suhu rendah saat kejang demam
4. Cepatnya kejang setelah demam
Jika semua faktor risiko ada , risiko berulang 80%; jika tidak ada hanya 10-15%. Sebagian besar berulang pada tahun pertama (setelah kejang).
Risiko epilepsi
Faktor risiko epilepsi adalah jika ada :
1. Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama.
2. Kejang demam kompleks
3. Riwayat epilepsi pada orangtua atau saudara kandung.
Masing-masing faktor risiko meningkatkan risiko epilepsi sampai 4% – 6%; kombinasi faktor risiko tersebut meningkatkan risiko epilepsi menjadi 10%– 49%. Risiko epilepsi tidak dapat dicegah dengan pemberian obat rumat/profilaksis pada kejang demam.
EDUKASI PADA ORANGTUA
Orangtua sering panik menghadapi kejang karena merupakan peristiwa yang menakutkan.
Kecemasan ini dapat dikurangi dengan antara lain:
1. Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik
2. Memberitahukan cara penanganan kejang
3. Memberi informasi tentang risiko kejang berulang
4. Pemberian obat pencegahan memang efektif, tetapi harus diingat risiko efek samping obat
Jika anak kejang, lakukan hal berikut :
1. Tetap tenang dan tidak panik
2. Kendorkan pakaian yang ketat, terutama sekitar leher
3. Jika tidak sadar, posisikan anak telentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan atau lendir di mulut dan/atau hidung. Walaupun ada risiko lidah tergigit, jangan masukkan apapun ke dalam mulut.
4. Ukur suhu tubuh, catat lama dan bentuk/sifat kejang
5. Tetap bersama anak selama kejang
6. Berikan diazepam per rektal. Jangan diberikan jika kejang telah berhenti.
7. Bawa ke tenaga kesehatan atau rumahsakit jika kejang berlangsung ≥ 5 menit.
PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nomor RM : 01-41-42-57 Tanggal Masuk RS : 12/4/2009
Nama Klien : An. RE Tanggal Pengkajian : 14/4/2009
Nama Panggilan : An.R
Tempat Tanggal Lahir : Sleman, 26/5/2008
Umur : 10 bulan.
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Bahasa yang Dimengerti : Jawa
Orang Tua/Wali
Nama Ayah/Ibu : Bp. M/Ibu R
Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta/Guru
Pendidikan : SLTA/SPG
Alamat : Sumberadi, Mlati, Sleman
B. Keluhan Utama
Panas, suhu tubuh 38 °C.
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Satu HSMRS anak demam, tidak muntah, tidak batuk, tidak pilek, kemudian diberi paracetamol ½ sendok teh tetapi demam masih tinggi.
HMRS anak muntah 2 kali seperti yang dimakan tidak muncrat, BAB encer 1 kali, demam tinggi, tidak ada edema. Anak kejang saat di UGD selam 2 menit, berhenti dengan diazepam 5 mg suspensi dan 2 kali dumin suspensi masuk.
D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Prenatal
Sebelumnya ibu KB suntik selama 9 bulan. Selama hamil ibu kontrol rutin setiap 4 minggu di dokter Sp.OG tiap bulan sejak usia kehamilan 2 bulan, tidak imunisasi, USG, mendapat suplemen tambah darah dan vitamin. Selama hamil tidak mengalami masalah, tidak mual muntah berlebihan, tidak demam, tidak ada edema dan tidak mengalami hipertensi.
2. Perinatal dan Post Natal
Anak lahir spontan pervaginam di dokter Sp.OG pada usia kehamilan 9 bulan 10 hari, presentasi kepala, ketuban jernih, setelah lahir anak langsung menangis. Gerak aktif, tidak biru dan tidak kuning. Berat badan lahir 3400 gr panjang badan 52 cm. Post natal anak kontrol dan mendapat imunisasi di Puskesmas
3. Penyakit yang pernah diderita : Sebelumnya anak belum pernah menderita penyakit berat.
4. Hospitalisasi/operasi : Sebelumnya anak belum pernah dirawat di RS atau mengalami tindakan operasi.
5. Injury : Anak belum pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
6. Alergi : Tidak ada riwayat alergi.
7. Imunisasi : Hepatitis B 1 kali, BCG 1 kali pada usia 2 minggu, DPT 4 kali pada usia 2, 3, 4 bulan, Polio 3 kali pada usia 2, 3, 4 bulan, campak pada usia 9 bulan.
E. Riwayat Sosial
1. Pengasuh : Anak diasuh oleh kedua orang tuanya.
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Hubungan anak dengan anggota keluarga yang lain baik. Selama dirawat di RS anak sering dijengauk oleh saudara.
3. Hubungan dengan teman sebaya : Oleh ibu anak sering diajak bermain dengan teman sebayanya.
F. Riwayat Keluarga
1. Sosial ekonomi : Anak tinggal dengan orang tua dan saudara kandung di rumah sendiri ayah bekerja dibidang swasta dan ibu bekrja sebagai guru TK. Pendapatan perbulan ± Rp 1.000. 000,-
2. Lingkungan rumah : Anak menempati rumah dengan dinding tembok, lantai tegel, ventilasi dan penerangan cukup, kamar mandi dan jamban sendiri, sumber air minum dari sumur.
3. Penyakit keluarga :
a. Ayah dan ibu memiliki riwayat alergi makanan
b. Sepupu anak dari pihak ayah pernah mengalami kejang demam
c. Nenek dari ayah dan ibu memiliki riwayat hipertensi
Kakek dari ibu memiliki riwayat penyakit jantung
A. Tingkat Perkembangan Saat Ini (DDST-II)
1. Personal sosial :
Anak dapat tersenyum mulai usia 2 bulan
Anak dapat mengenal orang tua muali usia 3 bulan
2. Adaptif motorik halus :
Anak dapt menggenggam mulai usia 2 bulan
Anak dapat memindahkan benda mulai usia 5 bulan
3. Bahasa :
Anak dapat mengoceh mulai usia 2 bulan
Anak dapat bicara 2 suku kata mulai usia 9 bulan
4. Motorik Kasar :
Anak dapat miring mulai usia 3 bulan, Anak dapat tengkurap muali usia 4 bulan, Anak dapat merangkak mulai usia 6-7 bulan, Anak dapat duduk mulai usia 7 bulan, Anak dapat berdiri muali usia 7 bulan
Interpretasi : tingkat perkembangan sesuai dengan usia.
B. Pola Kesehatan Klien Saat Ini
1. Nutrisi : klien terpasang sonde, diet cair: energi 880 kkal/hari, protein 24 gram/hari. Kemampuan mengisap bayi mulai membaik. Berdasarkan z-score, status nutrisi klien baik.
2. Cairan : ubun-ubun tidak cekung, kebutuhan cairan 800 cc/hari. Cairan diberikan perseonde, oral dan perinfus, muntah 1 kali.
3. Aktivitas : tidak ada batasan dalam beraktifitas.
4. Tidur dan istirahat : an. R tidur mulai jam 08.00 hingga jam 06.00, kadang tertidur kembali. Siang tidur 3-4 jam/hari.
5. Eliminasi : urine spontan, BAB lunak 1 kali. Output ± 120 cc/hari
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : compos mentis
Nadi: 124 x/m Suhu: 38,2 °C RR: 30 x/m
BB: 8 kg TB: 77 cm LK: 45 cm
2. Kulit : turgor baik, tidak ada ptechie dan diaperras
3. Kepala : bersih, ubun-ubun belum menutup.
4. Mata : tidak ada edema palpebra, konjungtiva tidak pucat, scelera tidak ikterik.
5. Telinga : kebersihan baik, tidak ada pengeluaran cairan.
6. Hidung : terpasang sonde.
7. Mulut : mukosa lembab, tidak ada iritasi mukosa.
8. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
9. Dada : Simetris, tidak ada ketinggalan gerak
10. Paru-paru : perkusi sonor, bunyi napas vesikular.
11. Jantung : Auskultasi S1 tunggal, S2 split tdk konstan, tidak ada bising.
12. Abdomen : bentuk soepel, tidak ada distensi.
13. Anus dan rectum : tidak ada iritasi pada mukosa.
14. Muskuloskeletal : kekuatan otot baik, pergerakan tidak terbatas.
D. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal
|
Jenis
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai normal
|
Interpretasi
|
12 April 2009
13 April 2009
|
Darah rutin
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
Kimia darah
Na
K
Cl
Ca
GDS
Cairan otak
Kejernihan
Jumlah sel
Eritrosit
Leukosit berinti polimorf
Limfosit
Albumin
Percobaan Pady
Kadar protein
Glukosa
Na
Cl
Urin rutin
Warna
BJ
pH
uro
Glukosa
Protein
Bilirubin
Leukosit
|
13,37
5,1
12
37,6
73,7
23,5
31,9
219
133,5
4,05
106,4
2,38
145
Jernih
0
0
0
0
0
0
0
73 mg%
139
122
Kuning keruh
1.010
7,0
Normal
-
-
-
-
|
103/µ L
106/µ L
g/dL
%
fL
pg
g/dL
103/µ L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dL
|
4,8-10,8
4,2-5,4
12-16
37-47
79-99
27-31
33-37
150-450
137-145
3,1-5
98-107
2,1-2,54
80-140
|
Naik
Normal
Normal
Normal
Rendah
Rendah
Rendah
Normal
Rendah
Normal
Normal
Normal
Tinggi
|
E. Terapi Farmaka
1. Zinc 1 x 20 mg
2. Dialac 2 x 1 sachet
3. Paracetamol 10 mg/ kg BB k/p (3/4 cth).
4. Diazepam 0,3 mg/kg BB IV jika kejang (2,5 mg).
5. Diazepam 0,1 mg/kg BB per oral jika suhu > 38,5 °C (0,8 mg).
ANALISA DATA
Tgl/Jam
|
Data Senjang
|
Masalah
|
Etiologi
|
14/4 ‘09
08.00
|
DS:
- Ibu klien mengatakan an. R panas.
DO:
- Suhu axila 38,2 °C.
- Kulit merah.
- Kulit teraba hangat.
|
Hipertermi
|
Peningkatan metabolik
|
14/4 ‘09
08.00
|
DS:
Ibu klien mengatakan anak muntah 1 x dan BAB lunak 1 x pagi ini.
DO:
Peningkatan suhu tubuh 38,2 °C.
|
Risiko kekurangan volume cairan
|
Status hipermetabolik
|
14/4 ‘09
08.00
|
DS:
-
DO:
· Demam, suhu 38,2 °C.
· Riwayat kesehatan: Kejang saat masuk rumah sakit.
|
Risiko cedera
|
Fungsi regulatori biokimia (hipertermi dan konvulsi)
|
RUMUSAN MASALAH
No
|
Tgl/Jam
|
Diagnosa Keperawatan
|
1
2
3
|
14/4 ‘09
08.00
08.00
08.00
|
Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolik.
Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status hipermetabolik dan kehilangan cairan melalui rute normal.
Risiko cedera berhubungan dengan fungsi regulatori biokimia (hipertermi dan konvulsi).
|
RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/Jam
|
Diagnosa Keperawatan
|
Outcome
|
Intervensi
|
14/4 ‘09
08.00
|
Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolik.
|
Thermoregulation:
· Suhu tubuh dalam rentang normal.
· Nadi dan RR dalam rentang normal.
· Tidak ada perubahan warna kulit.
|
Fever treatment
§ Monitor suhu sesering mungkin.
§ Monitor warna dan suhu kulit.
§ Monitor nadi dan RR.
§ Lakukan tapid sponge.
§ Berikan cairan intravena.
§ Tingkatkan sirkulasi udara.
§ Kolaborasikan pemberian antipiretik.
§ Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam.
|
14/4 ‘09
08.00
|
Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status hipermetabolik dan kehilangan cairan melalui rute normal.
|
Fluid balance dan Hydration:
· Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
· Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
· Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
|
Fluid management:
· Timbang popok/pembalut jika diperlukan.
· Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.
· Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat).
· Monitor vital sign.
· Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian.
· Lakukan terapi IV.
· Monitor status nutrisi.
· Berikan cairan.
· Dorong masukan oral.
· Berikan penggantian nasogatrik sesuai output.
· Dorong keluarga untuk membantu pasien makan.
· Tawarkan snack (jus buah, buah segar).
|
RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/Jam
|
Diagnosa Keperawatan
|
Outcome
|
Intervensi
|
14/4 ‘09
08.00
|
Risiko cedera berhubungan dengan fungsi regulatori biokimia (hipertermi dan konvulsi).
|
Vital signs status:
· Temperatur dalam rentang normal.
Knowledge: personal safety
· Mampu menjelaskan langkah-langkah pencegahan risiko.
· Mampu menjelaskan langkah-langkah kedaruratan saat di rumah.
|
Vital signs monitoring:
· Monitor adanya hipertermia.
· Catat tren dan fluktuasi peningkatan suhu.
· Monitor nadi dan respirasi.
Environment Management
· Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
· Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
· Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
· Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Discharge planning:
· Identifikasi pengetahuan keluarga.
· Diskusikan dengan keluarga tentang tatalaksana post hospital.
· Diskusikan dengan keluarga untuk melakukan rujukan ke pelayanan kesehatan sehubungan perawatan klien.
|
CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam
|
No. DK
|
Catatan Keperawatan
|
Evaluasi
|
14/4 ‘09
08.00
09.00
11.00
|
1
|
· Memonitor tanda vital klien: suhu axila 38,2 °C, rr 30 x/m dan nadi 124 x/m. Kulit kemerahan.
· Memberikan tapid sponge.
· Mengelola pemberian antipiretik paracetamol ¾ cth.
· Memotivasi ibu untuk tetap memberikan ASI atau cairan peroral lainnya.
· Memonitor tanda vital klien: suhu axila 37,6 °C, rr 30 x/m dan nadi 124 x/m.
· Memotivasi keluarga untuk tetap memberikan tapid sponge.
· Menganjurkan ibu untuk memasangkan pakaian tipis, menyerap keringat dan memudahkan sirkulasi udara.
|
13.45
S:
Ibu klien mengatakan suhu kulit an. R turun dari sebelumnya.
O:
· Temperatur 37,6 °C.
· Tidak ada kejang.
A:
Hipertermi belum teratasi.
P:
· Monitor perubahan tanda vital ekstrim.
· Berikan tapid sponge bila panas.
· Tingkatkan hidrasi.
|
14/4 ‘09
08.00
09.00
11.00
|
2
|
· Memantau status hidrasi klien: turgor kulit baik, klien muntah dan BAB 1 kali.
· Mengaff infus: daerah insersi flebitis.
· Memberikan cairan/PASI personde 20 cc.
· Menghitung output urine ± 25cc.
· Menghitung output urine ± 15 cc dan feces ± 50 cc.
· Memberikan diet personde 60 cc
|
13.45
S:
Ibu klien menyatakan an. R mau menetek.
O:
· Intake hingga jam 13.00 ± 120 cc.
· Output hingga jam 13.00 ± 85cc.
· Mukosa mulut lembab.
A:
Defisit cairan tidak terjadi.
P:
· Monitor input-output.
· Motivasi pemberian intake peroral.
|
CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam
|
No. DK
|
Catatan Keperawatan
|
Evaluasi
|
14/4 ‘09
09.30
|
3
|
· Mendiskusikan dengan ibu klien tentang antisipasi demam dan kejang.
· Menjelaskan kepada ibu penyebab kejang terdahulu.
· Mendiskusikan dengan ibu menanganan di rumah bila anak kembali demam tinggi serta terjadi kejang.
· Memotivasi ibu untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan.
|
09.45
S:
Ibu klien mengatakan sudah bisa melakukan antisipasi demam dan kejang.
O:
-
A:
Pengetahuan ibu meningkat.
Injuri tidak terjadi.
P:
Monitor perubahan suhu.
|
CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam
|
No. DK
|
Catatan Keperawatan
|
Evaluasi
|
14/4 ‘09
14.00
21.00
|
1
|
· Memonitor tanda vital klien: suhu axila 38 °C, rr 32 x/m dan nadi 180 x/m.
· Memotivasi ibu untuk memberikan tapid sponge.
· Mengukur tanda vital klien: suhu aksila 38,6 °C, rr 32 x/m dan nadi 178 x/m.
· Memberikan tapid spnge.
· Mengelola pemberian antipiretik ¾ cth.
|
21.00
S:
Ibu klien mengatakan anak kembali panas.
O:
· Temperatur 38,6 °C.
· Tidak ada kejang.
A:
Hipertermi belum teratasi.
P:
· Monitor perubahan tanda vital ekstrim.
· Tingkatkan hidrasi.
|
14/4 ‘09
14.00
16.00
17.00
18.00
20.00
21.00
|
2
|
· Memantau status hidrasi klien: turgor kulit baik, klien muntah tidak ada dan BAB 1 kali.
· Memberikan cairan/PASI personde 40 cc.
· Menghitung output urine ± 20cc.
· Menghitung output urine ± 20 cc.
· Memberikan diet personde 60 cc
Memonitor pemberian ASI 60 cc.
· Memberikan ASI 40 cc.
· Mengelola pemberian dialac 1 sachet.
· Memonitor pengeluaran urine ± 20cc.
· Memberikan cairan/PASI 55 cc.
· Memonitor out output urine ± 20cc.
· Memonitor defekasi, ± 40cc.
|
21.00
S:
Ibu klien menyatakan an. R mau menetek.
O:
· Intake sore hingga jam 21.00 ± 255 cc.
· Output sore hingga jam 21.00 ± 120 cc.
· Mukosa mulut lembab.
· Tidak ada diare.
A:
Defisit cairan tidak terjadi.
P:
· Monitor input-output.
· Motivasi pemberian intake peroral.
|
DAFTAR PUSTAKA
Betz, Cecily L dan Sowden, Linda L. 2002.Keperawatan Pediatrik, Edisi 3, EGC: Jakarta.
Johnson, M., Maas, M., 2000. Nursing Outcome Classification (NOC) 2nd ed. Mosby, Inc. St. Louis, Missouri.
McCloskey, J., Bulechek, G., 2000. Nursing Interventions Classification (NIC), 4th ed. Mosby, Inc. St. Louis, Missouri.
NANDA. 2005. Nursing Diagnosis: Definition and Classification 2005-2006. NANDA International. Philadelphia.
Pusponegoro HD, Widodo DP, Ismael S. 2006. Konsensus Penatalaksanaan Kejang Demam. UKK Neurologi IDAI CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008
